Пациентам

​

Владимир Владимирович, Вы являетесь известным специалистом в области медицинской реабилитации. По количеству восстановленных после травм и операций до уровня прежней спортивной активности Вы один из лидеров в нашей стране.

А как давно появилась медицинская реабилитация у нас и каков, на Ваш взгляд, уровень наших специалистов по сравнению с той же Германией? 

 

Медицинская реабилитация в нашей стране появилась фактически в 80-90 годах, однако длительное время основным методом восстановления, в силу исторической специфики являлась аппаратная физиотерапия. При этом, в нашей стране медицина строилась на основе поликлиник и главной задачей данных структур было пропустить как можно больше населения. В результате в сфере медицинской реабилитации сформировалась целая цепочка специалистов с высшим медицинским, физкультурным и средним медицинским образованием, которая работала поточным способом. Пациент должен был пройти врача травматолога, врача ЛФК, врача-физиотерапевта, медсестру по физиотерапии, медсестру по массажу, инструктора ЛФК. 6 специалистов отвечали за свой кусочек реабилитационной программы! В результате оказывалось как в известной русской пословице про семь нянек и дитя без глаза. На Западе реабилитация сразу пошла по другому пути. За реабилитацию отвечает один специалист – физиотерапевт. Основой знаний физиотерапевта является биомеханика и функциональная анатомия опорно-двигательного аппарата, он владеет всем спектром методик, в основном – специализированной лечебной гимнастикой, а также мануальными техниками, массажем, аппаратной физиотерапией, тейпированием. Несмотря на то, что время индивидуальных занятий значительно возрастает (до часа на человека), качество реабилитации становится значительно лучше. Уменьшаются расходы времени и средств пациента, что становится все более важно в наших условиях. Вместе с тем, медицинская реабилитация в нашей стране, в связи с экономической ситуацией, а также в силу менталитета врача и пациента не получила должного развития до сих пор. Стандарты ее оказания относятся к 80-м годам, на создание новых уйдут годы. Реабилитационная помощь оказывается хаотически, в основном большая часть специалистов способна выполнять раннюю послеоперационную реабилитацию. Как вернуть пациента и спортсмена в спорт, то есть осуществлять восстановление в функциональном и спортивном периоде, к сожалению, знают единицы из специалистов в этой сфере. Необходимо также учесть, что прикладная клиническая биомеханика, которая преподается при каждом медицинском университете там, у нас до сих пор не входит в учебную программу медицинского института. Кроме того, фактически реабилитация находится на стыке специальностей, врачу или инструктору необходимо иметь познания в травматологии или неврологии.

Для того, чтобы в наших условиях сформировать специалиста европейского уровня требуется не меньше 5 лет после 6 лет института и 2 лет ординатуры. К сожалению, большинство фитнесс инструкторов, прекрасно зная, как укрепить отдельные мышцы, также не имеют ни опыта, ни достаточных знаний для медицинской реабилитации.         В силу вышеперечисленных причин средний уровень наших специалистов по реабилитации значительно ниже, чем у специалистов на Западе. Для становления специалиста необходимо не менее 7 лет работы с постоянным, из года в год совершенствованием теоретических и практических навыков. Мой личный опыт  работы с 2002 года составил более 3000 пациентов, которые вернулись в спорт после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Кроме того, более 2000 пациентов после оперативного устранения нестабильности плечевого сустава я вернул в спорт. Стажировки 13 лет назад я начал в известных реабилитационных школах Европы - в Швеции (Capio Artro Clinique, профессор Сюзан Вернер) и Италии (биомеханическая лаборатория Let People Move, профессор Джулиано Черулли). Сейчас у меня 5 учеников, причем многие из них также работают на стыке специальностей – это бывшие травматологи, неврологи, врачи спортивной медицины, мануальные терапевты. стараюсь распространять знания в нашей сфере: часто провожу лекции в Москве и других городах России. С 2015 года начал регулярные циклы обучения, на которых стараюсь дать все практические навыки от предоперационной подготовки до тестирования для определения возврата в спорт. К счастью, в последние годы государство на московском и федеральном уровне постепенно начинает развивать медицинскую реабилитацию: появляются новые приказы, закупается оборудование. Надеюсь в будущем это поможет выправить ситуацию с реабилитацией и специалистами по реабилитации в целом.

 
В общем, в случае операции можно быть уверенным, Вы поможете? А какие травмы, в Вашей практике, встречаются наиболее часто?

Конечно, помогу я, мои ученики и коллеги. Наиболее распространены травмы коленного сустава (пателлофеморальный болевой синдром, разрыв мениска, передней крестообразной связки), плечевого сустава (нестабильность, импинджмент-синдром). Травмы коленного сустава были самыми частыми на Олимпиаде в Сочи. Но мы работаем с повреждением всех суставов от кисти до стопы. В последнее время появились чрезвычайно интересные данные, которые позволяют на новом уровне проводить восстановление спортсменов при болевых синдромах в позвоночнике, либо после операций на нем. 

 
Колени, плечи, мениски, связки… Все оперируется? Или можно помочь пациенту, назначив, например, ношение специального ортеза или брейса? Что вы можете сказать о безоперационном лечении травмы? 

Операция выполняется только по показаниям. При большинстве травм консервативное лечение дает отличные результаты. Например, не стоит спешить на операцию пациентам с частичным разрывом передней крестообразной связки, однократным вывихом надколенника, частичным разрывом манжеты ротаторов плечевого сустава. Только то повреждение мениска, которое может повредить хрящ или блокирует коленный сустав оперируется. Очень много бытовых и спортивных повреждений лечится консервативно. В любом случае оптимальной, чтобы не пропустить серьезных проблем является следующая цепочка действий: диагностика (МРТ - в случае подозрения на проблемы со связками или другими мягкотканными структурами, рентгенография при повреждении костей, УЗИ - в случае поверхностных повреждений), затем консультация опытного травматолога, затем реабилитолог делает основную работу по восстановлению функционального состояния опорно-двигательного аппарата. В последние годы появились самые различные методики для улучшения качества и уменьшения длительности восстановления. Для разработки объема движения кроме обязательных частых (не менее 5 раз в день) пассивных растяжек используются приемы мягкой мануальной терапии – мобилизация, функциональный и поперечный массаж мышц, мобилизации с активным движением.  Занятия на нестабильных опорах, электростимуляция в движении помогают организму вернуться к оптимальным программам движения, включить ингибированные мышцы. Кроме традиционных ортезов на суставы для обеспечения стабильности, широко используются приемы мягкого тейпирования, которое стимулирует проприоцепцию, активирует функцию мышц, уменьшает боль и улучшает кровообращение.    У пациента есть выбор – домашняя реабилитационная программа и такая же программа плюс индивидуальная лечебная физкультура и аппаратная физиотерапия. Как правило, индивидуальные домашние программы, в случае их безусловного выполнения пациентом, эффективны в 80% случаев, что существенно снижает стоимость реабилитации. Однако при нестандартном течении восстановительного процесса, наличии осложняющих факторов, затруднении в выполнении рекомендаций по тем или иным причинам, целесообразна  помощь наших специалистов в амбулаторных условиях.

 

Скажите, а существуют ли неправильные представления о реабилитационном процессе?

​

Хотелось бы отметить, что до сих пор в нашем цивилизованном обществе существуют мифы. Например, что вода (занятия в бассейне) помогает “от всего”. Плавание противопоказано при операциях на плечевом суставе (возникает импинджмент-синдром) как минимум 3 месяца.  Следующий миф – “без боли нет результата” при разработке объема движения. Но боль приводит к болевой контрактуре, кроме того при частом повторении пассивных мобилизаций до боли объем движения прекрасно восстанавливается!  “Накачивайте мышцы” – известно, что бездумная накачка четырехглавой мышцы после операций на коленном суставе всегда приводит к пателлофеморальному болевому синдрому и может растянуть трансплантат передней крестообразной связки. И главный миф – пройдет “само по себе”, наладится потому как время пройдет. “Я же уже хожу!” – все остальное восстановится автоматически. Не ждите – не пройдет и само по себе не восстановиться. За мою продолжительную карьеру я не видел ни одного случая самопроизвольного восстановления! То, что так казалось прошло – обязательно позже заболит и приведет к артрозу сустава. Дело в том, что после травмы и последующей операции запускаются порочные круги, патогенетические звенья которых устраняет только продуманная и сбалансированная реабилитационная программа. Нам нужны не только мышцы, нам нужен полный объем движения, стабильный сустав без синовита, правильный стереотип бытового и спортивного движения.   В этом случае обязательно, конечно при прохождении определенных сроков восстановления биологических тканей, наш пациент вернется к полноценной спортивной жизни без ограничений.

  

Как же не ошибиться с реабилитологом? Как понять насколько профессиональным является врач или инструктор по медицинской реабилитации?

​

Для нашей страны конечно очень важным является рекомендация близкого или знакомого человека. Который восстановился полностью. Посмотрите на знакомого – не хромает ли он, не жалуется ли иногда при плохой погоде на травмированный сустав, участвует ли в спорте хотя бы на любительском уровне? Есть вероятность, что за хорошую реабилитацию он принял всего лишь первый этап реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Реабилитация должна осуществляться весь период реабилитации, при операциях на коленном суставе – 6-8 месяцев (при резекции мениска можно восстановиться за 2-3 месяца).  При операциях на плечевом суставе – 5-7 месяцев. Оптимально если специалист по медицинской реабилитации имеет представление о всех этапах реабилитации (предоперационном, раннем послеоперационном, функциональном и спортивном), владеет всем арсеналом методик, включая ЛФК, техники расслабления мышц и мобилизации суставов.   Крайне желательно чтобы у него был сертификат по ЛФК и спортивной медицине. Важно также наличие опыта в данной области не менее 5 лет. Опытный реабилитолог не говорит, что он разработал единственно правильный и уникальный способ восстановления, да еще не присваивает ему свое коммерческое запатентованное название. Специалист по медицинской реабилитации пользуется знаниями всего мира, интегрирует весь полезный для пациента опыт, который может помочь в процессе восстановления. Важный критерий – само течение процесса восстановления: в процессе реабилитации состояние постепенно улучшается ежемесячно, но возможны небольшие откаты назад. График успешной реабилитации – перевернутая “пила”, в которой улучшение чередуется с небольшим ухудшением, но если сравнить через месяц ситуацию, с той что была в начале отмечается отчетливое улучшение. И, конечно, самое главный принцип медицины “не навреди” – специалист по медицинской реабилитации знает, чего и когда нельзя пациенту, с какими движениями следует быть осторожнее. Бежать следует от реабилитолога, который рано после операции на коленном суставе назначает разгибание в колене на тренажере с нагрузкой. Или после операции на плечевом суставе – жим гантели оперированной рукой вверх. Можно проверить самостоятельно набрав в поисковой программе в Интернете на английском языке название операции и найти статью по реабилитации либо протокол реабилитации. Как правило, там четко сообщаются ограничения и их сроки.    

  
Из Ваших ответов становиться понятно, что реабилитация является целой наукой, требующей выверенной методологии? 

Безусловно это целая прикладная наука. Но целесообразно помнить то, что как говорят корифеи реабилитационной медицины: не существует “поваренной книги” реабилитации, несмотря на наличие протоколов, книг, научных трудов ей посвященной. Хороший специалист по медицинской реабилитации это артист, который проводит пациента по центральной линии между ленью, отсутствием мотивации и чрезмерной нагрузкой, выполненной слишком рано.  Необходимо постоянно практиковаться и совершенствовать знания, постоянно учиться. Следить за последними мировыми разработками, чтобы предлагать пациентам самое лучшее. 

И последний вопрос, Владимир Владимирович, что для Вас является главным в профессии врача медицинской реабилитации? 

Врачебная ответственность. Желание максимально помочь пациенту. Способность к постоянному самосовершенствованию в этой области.

Какие показания для медицинской реабилитации при травмах?

Реабилитация при травмах опорно-двигательного аппарата это:

Консервативное лечение травм коленного сустава (пателлофеморальный болевой синдром, частичный разрыв передней и задней крестообразной связки, внутренней и наружной боковых связок, повреждения менисков, которые не травмируют хрящ, однократный вывих надколенника, травмы мышц бедра и мягких тканей, тендинопатии).

Консервативное лечение травм плечевого сустава (импинджмент синдром, тендинит длинной головки бицепса, частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения, однократный вывих после 40 лет, частичный разрыв манжеты ротаторов, травмы мышц и мягких тканей).

Консервативное лечение травм позвоночника (без нарушения целостности спинного мозга), боли в спине, травмы тазобедренного, голеностопного, локтевого суставов, кисти и стопы.

Восстановление после иммобилизации.

Восстановление после оперативного лечения травм коленного сустава (резекция мениска, реконструкция передней крестообразной связки, операции на надколеннике, на хряще, остеосинтез и остеотомия костей бедра и голени, шов мениска, реконструкция наружной, внутренней боковых связок, задней крестообразной связки, эндопротезирование).

Восстановление после оперативного лечения травм плечевого сустава (реконструкция суставной губы – операции Банкарта, Лятарже, SLAP-синдром, субакромиальная декомпрессия, пластика акромиально-ключичного сочленения, шов манжеты ротаторов, остеосинтез плечевой кости, эндопротезирование)

Восстановление после оперативного лечения травм позвоночника, грыж межпозвонковых дисков, тазобедренного, голеностопного, локтевого суставов, кисти и стопы.